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Kostenerstattung

Kostenerstattung

Chipkarte oder Kostenerstattung?

Seit Januar 2004 kann jeder Versicherte der gesetzlichen Krankenkassen wählen, ob er lieber auf Chipkarte (Sachleistung) behandelt werden will oder auf Privatrechnung (Kostenerstattung). Bisher konnten das nur freiwillig Versicherte der gesetzlichen Kassen, Privatpatienten kennen ohnehin nur die Privatrechnung.
Der Leistungsanspruch in der Kostenerstattung ist dabei identisch mit dem Sachleistungsprinzip.
Die Rechtsgrundlage bildet der §13 Abs.2 im seit 01.01.2004 geltenden Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung.
Das Prinzip der Kostenerstattung sieht vor, daß der Arzt seine Leistungen nach der amtlichen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) in Rechnung stellt.
Wenn Sie das Kostenerstattungsprinzip gewählt haben, zahlen Sie zunächst alle Rechnungen für alle Leistungen selbst, Sie sind als Selbstzahler direkter ‚Vertragspartner‘ des Arztes.
Nach Ablauf eines Abrechnungszeitraums (meist innerhalb von acht Wochen nach Ablauf des Quartals, in dem Sie behandelt wurden) reichen Sie die Originalrechnungen, aus denen Leistungserbringer, Diagnosen sowie Art und Umfang der Leistungen hervorgehen, bei Ihrer gesetzlichen Krankenkasse zur Erstattung ein. Dann wird Ihnen nach Abzug einer Verwaltungsgebühr in Höhe von 7,5 % vom Erstattungsbetrag, (mindestens 8,00 €, maximal 41,00 €) der Betrag erstattet, der auch im Falle einer Behandlung über die Krankenversichertenkarte dem Arzt gezahlt worden wäre. Die Restsumme trägt der Patient oder eine sinnvollerweise abzuschließende Restkostenversicherung.

Die Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung richtet sich gemäß den gesetzlichen Vorschriften nach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM), dem Vergütungssystem der gesetzlichen Krankenkassen. Prinzipiell gilt, dass die Kostenerstattung ein Wahlrecht des Versicherten ist. Um den Versicherten bei dieser Entscheidung zu beraten, wurde den Krankenkassen unabhängig von ihren allgemeinen Informationspflichten eine ausdrückliche Beratungspflicht auferlegt, die Versicherten über Abwicklung und Folgen der Kostenerstattung aufzuklären.
Neu geregelt ist auch die Möglichkeit, die Wahl der Kostenerstattung auf den Bereich der ambulanten Behandlung zu beschränken.

So ist es zulässig, dass im Rahmen der ambulanten vertragsärztlichen Behandlung Kostenerstattung gilt, im stationären Bereich weiterhin das Sachleistungsprinzip.

Die Einschränkung der Wahl der Kostenerstattung auf bestimmte vertragsärztliche Behandlungen (beispielsweise nur für Arzneimittel) ist dagegen nicht möglich.
In Ausnahmefällen ist es den Versicherten künftig erlaubt, auch nicht zugelassene Leistungserbringer (d.h. Ärzte ohne Kassenzulassung) über die Wahl für die Kostenerstattung in Anspruch zu nehmen. Dabei muss jedoch vorher (!) die Zustimmung der Krankenkasse eingeholt werden.
Wie oben beschrieben, ist der Umfang der Kostenerstattung höchstens auf die Vergütung beschränkt, die die gesetzliche Krankenkasse bei Erbringung im Sachleistungsprinzip zu tragen hätte.
Dabei wird wie bisher an der Regelung festgehalten, dass die Krankenkasse in ihrer jeweiligen Satzung Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten und fehlende Wirtschaftlichkeitsprüfung vorsehen kann. Vorgesehene gesetzliche Zuzahlungen (Eigenanteile) werden ebenfalls vom Erstattungsbetrag in Abzug gebracht.

Der Versicherte ist bei seiner Wahl zur Kostenerstattung für die Dauer von mindestens einem Jahr gebunden.

Der / die Versicherte hat die Möglichkeit das Restkostenrisiko durch eine private Zusatzversicherung für ambulante und / oder stationäre Heilbehandlung abzudecken.

Unter Umständen läßt sich eine solche von verschiedenen privaten Krankenversicherungen angebotene Zusatzversicherung aufgrund der unterschiedlichen Beitragssätze und Rahmenbedingungen durch einen Wechsel der gesetzlichen Krankenkasse finanzieren.

Sprechen Sie uns gerne darauf an!

Ihr Praxisteam

 

Sachleistung oder Kostenerstattung – das ist die Frage, die derzeit viele Ärztinnen und Ärzte diskutieren. Ist die Kostenerstattung der Königsweg, der das Ende des Punktesystems bedeutet? Oder bietet das Sachleistungssystem Ärzten und Psychologischen Psychotherapeuten Vorteile?

Wir Ärzte brauchen ein Honorarsystem, dass unserem besonderen Verhältnis als Freiberufler zu unseren Patienten gerecht wird und uns die gleichmäßige Bezahlung aller unserer Leistungen garantiert. Beides leistet nur die Kostenerstattung.

Die Kostenerstattung legt die primäre Kontrolle über unsere Leistung in die Hände des einzigen anderen Menschen, der an ihrer Verursachung und Erbringung beteiligt war – des Patienten. Sie koppelt uns vom unzuverlässigen Tropf der Kollektivhonorierung mit ihren Möglichkeiten der Honorarrationierung oder -kappung ab und gibt das Morbiditätsrisiko dorthin zurück, wo es hingehört.

Die Solidargemeinschaft braucht ein System, das dem Patienten die Pflege zukommen lässt, die er braucht und will, ohne dass die Kosten dafür ausufern.

Auch das geht nicht ohne die Transparenz einer direkten Abrechnung mit dem Patienten.

Der kann nämlich nicht sparen, wenn er die Kosten nicht kennt. Er wird auch sparen wollen, wenn die Mengenbegrenzung erst von Budgetierung auf deren einzige denkbare Alternative, einen (sozialverträglichen) anteiligen Selbstbehalt, umgestellt ist.

Was die Kostenerstattung nicht zwingend bedeutet, ist eine unsoziale Vorleistungspflicht des Patienten oder ein ruinöses Inkasso-Risiko des Arztes. Zahlungsaufschübe und die Option auf befreiende Direktleistung durch die Kasse lassen sich problemlos in ein System der Kostenerstattung einbauen. Also: Worauf warten wir?

Foto: ©grafikplusfoto@Fotolia

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